Ung thư xương ở trẻ em: Dấu hiệu, giải pháp điều trị

Ung thư xương ở trẻ em là một tình trạng thường gặp. Bệnh gây ra những vấn đề nghiêm trọng liên quan đến sự phát triển về thể chất và khả năng sống sót lâu dài của trẻ. Khối u ác tính khiến trẻ thường xuyên đau nhức, sưng và đỏ tại khu vực tổn thương. Đồng thời giảm khả năng vận động và thay đổi dáng đi. Để có tiên lượng tốt, ung thư xương cần được chẩn đoán sớm và điều trị tích cực.

Ung thư xương ở trẻ em
Ung thư xương ở trẻ em là sự phát triển ngoài tầm kiểm soát của những tế bào bất thường trong xương và tạo khối u

Ung thư xương ở trẻ em là gì?

Ung thư xương là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở trẻ em (chiếm đến 3% tổng số trẻ em bị ung thư). Bệnh lý này thể hiện cho những tế bào bất thường trong xương phát triển ngoài tầm kiểm soát và tạo thành khối u ác tính. Những tế bào ác tính có xu hướng cạnh tranh và phá hủy mô xương lành, ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ và khiến tổn thương lan rộng.

Đôi khi ung thư xương di căn đến nhiều vị trí khác trong cơ thể như đoạn xương khác, não, tim, tuyến thượng thận, phổi… Trong đó ung thư di căn đến phổi là trường hợp thường gặp nhất.

Không rõ nguyên nhân gây bệnh. Tuy nhiên hầu hết các trường hợp xảy ra do yếu tố di truyền, tiếp xúc với bức xạ ion hóa, chấn thương lặp đi lặp lại. Khối u ác tính thường xảy ra ở các xương dài (xương cánh tay, xương đùi, xương chày) và xương chậu. Hiếm khi ung thư xương hàm và ngón tay.

Tổn thương xương khiến vùng xương đó trở nên yếu hơn, dễ chấn thương, trẻ thường xuyên có cảm giác đau nhức kèm theo sưng và đỏ. Ngoài ra trẻ có thể đi khập khiễng hoặc/ và hạn chế khả năng vận động.

Trẻ em bị ung thư xương cần được sớm kiểm tra triệu chứng, xét nghiệm chẩn đoán cận lâm sàng. Sau đó điều trị theo hướng dẫn của bác sĩ để tăng tiên lượng và khả năng phục hồi.

Các dạng ung thư xương thường gặp ở trẻ em

Ung thư xương ở trẻ em có thể xảy ra với nhiều dạng khác nhau. Tuy nhiên Sarcoma xương (Sarcoma tạo xương/ u xương) và Sarcoma Ewing (một loại ung thư xương có tính chất gia đình) là hai dạng phổ biến nhất.

  • Sarcoma xương

Sarcoma xương là ung thư xương nguyên phát. Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên, một số ít ở người lớn. Đối với trường hợp này, khối u ác tính thường bắt đầu từ những đầu xương dài và xung quanh đầu gối.

  • Sarcoma Ewing

Sarcoma Ewing ít gặp hơn so với những loại ung thư xương nguyên phát khác. Bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ em và thanh niên có tiền sử gia đình mắc bệnh. Đối với Sarcoma Ewing, những tế bào ác tính có thể bắt đầu từ mô mềm xung quanh và lan sang xương hoặc phát triển trực tiếp trong xương.

Sarcoma Ewing thường gây tổn thương ở những xương dài (xương cẳng chân, xương cánh tay) và xương chậu.

Sarcoma Ewing
Sarcoma Ewing và Sarcoma xương (u xương) là hai dạng ung thư xương thường gặp ở trẻ em

Ung thư xương ở trẻ em xảy ra do đâu?

Hiện tại vẫn chưa rõ nguyên nhân gây ung thư xương ở trẻ em. Tuy nhiên dựa vào nghiên cứu, các nhà khoa học tin rằng bệnh có thể xảy ra do những yếu tố tác động sau:

  • Di truyền học

Di truyền có thể góp phần thúc đẩy một khối u xương phát triển, đặc biệt là Sarcoma Ewing. Vì thế những trẻ có ba hoặc/ và mẹ mắc bệnh ung thư sẽ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.

Ngoài ra những bất thường về di truyền dưới đây cũng có thể làm tăng nguy cơ phát triển bệnh ung thư xương:

    • Bệnh Paget xương
    • U nguyên bào võng mạc
    • Tăng trưởng xương bất thường
    • Loạn sản xơ đa sợi
    • Thoát vị rốn
    • Hội chứng Li-Fraumeni
  • Chấn thương lặp đi lặp lại

Chấn thương lặp đi lặp lại ở một vị trí hoặc khu vực có thể tạo điều kiện cho sự hình thành và phát triển ung thư xương của trẻ. Điều này được lý giải như sau: Tổn thương có thể kích thích quá trình sản xuất mô xương để sửa chữa đoạn xương bị tổn thương. Tuy nhiên mô tế bào xương được sản sinh nhanh và lượng lớn có thể dẫn đến những tình trạng ác tính.

  • Chấn thương không được điều trị

Chấn thương có thể hình thành những bất thường liên quan đến tính chất và cấu tạo của xương. Khi không được điều trị, tế bào lành tính có thể biến đổi thành những tế bào ác tính và hình thành khối u trong xương.

  • Tiếp xúc với bức xạ ion hóa

Ung thư xương ở trẻ em có thể bắt đầu từ việc tiếp xúc với bức xạ ion hóa và xạ trị điều trị các bệnh ung thư khác. Đặc biệt là những trường hợp thường xuyên dùng bức xạ với liều lượng cao

Mặc dù ít gặp nhưng tế bào ung thư có thể từ một số bộ phận trong cơ thể di căn đến xương và hình hành ung thư xương ở trẻ em. Trường hợp này được gọi là ung thư di căn xương.

Đối tượng nguy cơ

Ung thư xương ở trẻ có thể xảy ra ở bất kỳ độ tuổi và giới tính nào. Tuy nhiên bệnh xảy ra phổ biến hơn ở những nhóm đối tượng sau:

  • Độ tuổi: Từ 10 – 25 tuổi
  • Giới tính: Nguy cơ mắc bệnh ung thư xương ở trẻ em nam cao hơn trẻ em gái. Điều này xảy ra là do tốc độ phát triển xương ở nam nhanh hơn.Tuy nhiên trước tuổi vị thành niên, tỉ lệ bị ung thư xương của nữ và nam là ngang nhau.

Triệu chứng ung thư xương ở trẻ em

Đối với bệnh ung thư xương ở trẻ em, những biểu hiện thường xuất hiện trong vài tháng trước khi các kết quả chẩn đoán được đưa ra. Nguyên nhân là do một số tình trạng sức khỏe khác cũng có thể gây ra những biểu hiện và triệu chứng tương tự.

Mỗi trẻ sẽ có những triệu chứng và dấu hiệu nhận biết ung thư xương khác nhau. Trong đó những triệu chứng thường gặp nhất gồm:

  • Đau đớn

Đau đớn là triệu chứng thường gặp nhất của ung thư xương ở trẻ em. Triệu chứng này có những đặc điểm sau:

    • Đau cục bộ ở chi dưới tương tự như một chấn thương thể thao
    • Đau nhiều hơn hoặc chỉ đau ở xương tổn thương và khớp gần nơi khối u phát triển
    • Đau âm ỉ hoặc đau nhói
    • Mức độ đau xương tăng dần theo thời gian. Không có dấu hiệu thuyên giảm khi dùng thuốc giảm đau thông thường, cụ thể như Tylenol hoặc Advil
    • Cơn đau thường tồi tệ hơn vào ban đêm và làm ảnh hưởng đến giấc ngủ
    • Đau nhiều hơn khi nâng tay/ chân hoặc thực hiện các hoạt động
Đau đớn
Ung thư xương khiến trẻ nhỏ thường xuyên đau nhức ở xương tổn thương và khớp gần nơi khối u phát triển
  • Sưng đỏ hoặc nổi cục

Bệnh ung thư xương có thể khiến khu vực tổn thương bị sưng đỏ hoặc nổi cục. Chỗ sưng hoặc khối u thường mềm, sờ thấy có cảm giác ấm. Triệu chứng này phổ biến hơn khi u xương phát triển ở các xương dài.

  • Triệu chứng khác

Ung thư xương ở trẻ có thể gây ra một số triệu chứng và biểu hiện khác, bao gồm:

    • Vùng xương tổn thương trở nên yếu và dễ chấn thương hơn
    • Khối u ở chân khiến trẻ đi khập khiễng
    • Sốt không rõ nguyên nhân
    • Gãy xương không rõ nguyên nhân
    • Hạn chế khả năng vận động hoặc khó cử động ở chi bị tổn thương
    • Thường xuyên mệt mỏi
    • Giảm cân
    • Đổ nhiều mồ hôi
    • Chán ăn

Thông thường những triệu chứng của ung thư xương sẽ xuất hiện và kéo dài trong một thời gian ngắn, đôi khi có thể kéo dài trên 6 tháng. Vì thế khi nhận thấy trẻ có những biểu hiện nêu trên, phụ huynh cần nhanh chóng đưa trẻ đến bệnh viện để được kiểm tra cận lâm sàng và đánh giá tình trạng.

Giai đoạn ung thư xương ở trẻ em

Tương tự như người lớn, ung thư xương ở trẻ em cũng được phân thành 4 giai đoạn, bao gồm:

  • Giai đoạn I: Tế bào ác tính khu trú trong xương.
  • Giai đoạn II: Tế bào ác tính phát triển, đe dọa những mô lân cận nhưng chưa lây lan.
  • Giai đoạn III: U xương tăng kích thước và bắt đầu xâm lấn. Tế bào ác tính cũng di căn và làm ảnh hưởng đến nhiều vị trí trên cùng một xương.
  • Giai đoạn IV: Tế bào ác tính di căn đến các mô xung quanh xương và nhiều cơ quan quan trọng như phổi, não (di căn xa).

Chẩn đoán ung thư xương ở trẻ em

Đầu tiên bác sĩ sẽ quan sát và kiểm tra những triệu chứng bên ngoài (đau, sưng, đỏ…) kết hợp kiểm tra dáng đi, khả năng nâng chi và vận động của bệnh nhân. Trong trường hợp có nghi ngờ ung thư xương hoặc u xương lành tính, bác sĩ sẽ chỉ định thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán xác định và lập phác đồ điều trị.

Một số xét nghiệm chẩn đoán ung thư xương cần thiết gồm:

  • Xét nghiệm máu: Nghiên cứu về máu cho phép bác sĩ kiểm tra nồng độ phosphatase kiềm và lactate dehydrogenase trong máu tăng hay giảm. Điều này giúp gợi ý một chẩn đoán về sarcoma xương hoặc sarcoma Ewing. Kết quả:
    • Phosphatase kiềm: Tăng
    • Lactate dehydrogenase: Tăng
  • Chụp X-quang: Hình ảnh X-quang cho phép bác sĩ kiểm tra xương, cấu trúc trong cơ thể và những bất thường. Đối với trẻ bị ung thư xương, kỹ thuật này có thể thể hiện rõ nét những bất thường quanh khu vực tổn thương. Kết quả:
    • Đoạn xương tổn thương trong nát và mất tính ổn định
    • Xuất hiện một lỗ trên xương
    • Khối u phát triển xung quanh lỗ khuyết.
  • Quét xương: Kỹ thuật này giúp bác sĩ xác định tế bào ung thư đã di căn sang những đoạn/ loại xương khác hay chưa. Đồng thời xác định những khu vực tổn thương và di căn nhỏ hơn mà X-quang thông thường không thể thực hiện.
  • Chụp cộng hưởng từ (MRI): MRI tạo ra hình ảnh chi tiết về khối u xương, quá trình sinh lý và cấu tạo của các cơ quan. Điều này giúp kiểm tra đặc tính, kích thước khối u, nguy cơ lây lan của những tế bào ác tính. Ngoài ra quét MRI cũng có thể được thực hiện để phát hiện khối u trong mô mềm, xác định khu vực cần cắt bỏ trong khi phẫu thuật.
  • Chụp cắt lớp vi tính (CT): Tùy thuộc vào nhu cầu chẩn đoán, người bệnh có thể được chụp PET hoặc PET-CT. Cả hai kỹ thuật này đều có tác dụng phân biệt ung thư ác tính hay lành tính, xác định tế bào ung thư, phân loại, giai đoạn ung thư.
  • Sinh thiết: Sinh thiết cần được thực hiện để chẩn đoán xác định ung thư xương ở trẻ em. Kỹ thuật này có khả năng tìm kiếm tế bào ung thư, phân loại ung thư nguyên phát và ung thư thứ phát. Từ đó đề xuất các phương pháp điều trị hữu hiệu nhất. Trong một số trường hợp, khối u ung thư có thể được cắt bỏ trong khi sinh thiết. Tùy thuộc vào tình trạng, bệnh nhân có thể được sinh thiết xương hoặc sinh thiết bằng phẫu thuật.
  • Sinh thiết tủy xương: Sinh thiết tủy xương được dùng cho những trường hợp có nghi ngờ bị Sarcoma Ewing. Kỹ thuật này có khả năng kiểm tra sự tiến triển và lây lan của những tế bào ác tính đến tủy xương.
Sinh thiết là kỹ thuật cần thiết để chẩn đoán xác định ung thư xương và kiểm tra sự tiến triển, lây lan của tế bào ác tính

Phương pháp điều trị ung thư xương ở trẻ em

Phẫu thuật, hóa trị liệu, xạ trị và dùng thuốc Mifamurtide là những phương pháp chính được dùng trong điều trị ung thư xương ở trẻ em. Dựa vào tình trạng (sức khỏe chung, giai đoạn ung thư, triệu chứng), những phương pháp này có thể được dùng riêng lẻ hoặc kết hợp với nhau.

1. Phẫu thuật

Phẫu thuật được chỉ định cho hầu hết các trường hợp bị ung thư xương. Kỹ thuật này cho phép loại bỏ toàn bộ tế bào ung thư, phòng ngừa tế bào ác tính di căn hoặc tái phát trong tương lai. Tùy thuộc vào mức độ tổn thương (giai đoạn ung thư), trẻ có thể được cắt một phần xương hoặc cắt cụt chi.

  • Cắt bỏ một phần xương và ghép xương

Phẫu thuật cắt bỏ một phần xương và ghép xương được chỉ định cho những trường hợp sau:

    • Tế bào ung thư khu trú tại xương hoặc chưa lan rộng
    • Chưa di căn

Khi phẫu thuật, bác sĩ chuyên khoa sẽ tiến hành nạo bỏ xương tổn thương và những mô xung quanh (kể cả chưa lây lan) để đảm bảo loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư.

Sau khi cắt bỏ một phần xương, bác sĩ sử dụng xương tự thân hoặc đoạn xương được hiến tặng để thay thế phần xương bị loại bỏ. Trong một số trường hợp, nhựa cứng hoặc kim loại có thể được sử dụng để cấy ghép.

Nếu khối u ung thư gần khớp, khớp tổn thương sẽ bị loại bỏ và thay thế bằng khớp nhân tạo.

  • Cắt cụt chi

Phẫu thuật cắt cụt chi chỉ được thực hiện khi:

    • Tế bào ung thư đã gây tổn thương nhiều vị trí của xương, mạch máu, dây thần kinh và mô mềm xung quanh
    • Cắt bỏ một phần xương và ghép xương không khả quan hoặc có nhiễm trùng
    • Tế bào ung thư ở mắt cá chân hoặc những khu vực không thể cắt bỏ một phần xương.

Phương pháp này giúp loại bỏ tế bào ung thư và ngăn tái phát.

2. Hóa trị liệu

Hóa trị liệu có thể được dùng trước, sau hoặc thay thế phẫu thuật ở những trường hợp có tiên lượng xấu. Cụ thể hóa trị trước phẫu thuật đối với trường hợp có u xương lớn, phẫu thuật không thể nạo bỏ hoàn toàn. Khi đó kỹ thuật này sẽ được thực hiện để thu nhỏ kích thích khối u.

Đối với Sarcoma Ewing, hóa trị có thể kết hợp với xạ trị và được thực hiện trước phẫu thuật để tăng hiệu quả.

Hóa trị được dùng sau phẫu thuật để ngăn ung thư tái phát. Đối với những trường hợp nặng, không thể hoặc thất bại trong phẫu thuật, hóa trị sẽ được thự hiện để kéo dài thời gian sống và giảm nhẹ triệu chứng.

Để hóa trị, một loại thuốc chống ung thư có hoạt chất mạnh sẽ được đưa vào cơ thể bằng đường truyền tĩnh mạch.

Hóa trị liệu
Hóa trị liệu thường được thực hiện trước và sau phẫu thuật để giảm kích thước khối u và giảm nguy cơ tái phát

3. Xạ trị

Xạ trị được dùng để tiêu diệt tế bào ung thư xương ở trẻ em. Phương pháp này có thể được ứng dụng sau hoặc/ và trước khi phẫu thuật tùy theo mục đích điều trị. Để xạ trị, người bệnh sẽ được hướng dẫn nằm trên bàn, xung quanh là hệ thống máy chiếu có thể di chuyển và phát ra chùm tia năng lượng cao. Chúng tác động vào những vị trí cần điều trị trên cơ thể.

So với hóa trị, xạ trị thường ít được thực hiện hơn. Thông thường phương pháp này chỉ được thực hiện khi cần thiết vì nó có thể gây tổn thương những tế bào khỏe mạnh.

4. Sử dụng thuốc Mifamurtide

Những trẻ bị ung thư xương dạng Sarcoma xương sẽ được chỉ định dùng thuốc Mifamurtide. Thuốc này có khả năng kích thích đại trực bào miễn dịch, tăng tốc độ sản xuất tế bào chuyên biệt trong hệ thống miễn dịch. Từ đó tiêu diệt tế bào ung thư.

Thông thường sau khi phẫu thuật, Mifamurtide sẽ được đưa vào cơ thể bằng đường tiêm tĩnh mạch. Ở những trường hợp nhẹ, trẻ nhỏ có thể chỉ được dùng Mifamurtide. Đối với những trường hợp nặng hơn, Mifamurtide có thể được dùng với hóa trị liệu hoặc xạ trị.

Thuốc Mifamurtide mang đến hiệu quả cao trong điều trị ung thư xương ở trẻ em. Tuy nhiên một số tác dụng phụ có thể xảy ra như mệt mỏi, suy nhược, chóng mặt, rối loạn tiêu hóa.

5. Vật lý trị liệu

Sau 2 – 4 tuần phẫu thuật và thực hiện các biện pháp điều trị hỗ trợ, người bệnh sẽ được hướng dẫn vật lý trị liệu. Biện pháp này giúp hỗ trợ sự phát triển bình thường của xương, phục hồi chức năng, giảm đau và cải thiện khả năng vận động của trẻ nhỏ. Ngoài ra vật lý trị liệu còn có tác dụng kích thích quá trình lưu thông máu và cải thiện tâm lý của trẻ.

Tùy thuộc vào khả năng phục hồi, người bệnh có thể được hướng dẫn các phương pháp vật lý trị liệu sau:

  • Bài tập vật lý trị liệu
  • Siêu âm
  • Liệu pháp nhiệt
  • Kích thích điện…
Vật lý trị liệu
Vật lý trị liệu giúp giảm đau, hỗ trợ sự phát triển bình thường của xương và cải thiện khả năng vận động của trẻ nhỏ

Biện pháp chăm sóc trẻ bị ung thư xương

Để hỗ trợ quá trình điều trị ung thư xương và tăng tốc độ phục hồi tổn thương ở trẻ nhỏ, phụ huynh cần áp dụng một số biện pháp chăm sóc dưới đây:

  • Chế độ ăn uống đủ chất và lành mạnh

Trong thời gian điều trị ung thư xương, trẻ cần được bổ sung đầy đủ dinh dưỡng thông qua những loại thực phẩm lành mạnh, bao gồm: Trứng, cá, thịt, rau xanh, trái cây, các loại hạt, các loại đậu… Điều này giúp nâng cao thể lực, tăng sức đề kháng và ổn định sự phát triển toàn diện của trẻ. Mặt khác ăn uống đủ chất còn hỗ trợ tốt quá trình chống ung thư, ngăn mệt mỏi khi hóa trị và xạ trị.

Ngoài ra nhu cầu bổ sung canxi và vitamin D mỗi ngày cần được đáp ứng. Bởi hai thành phần dinh dưỡng này có thể đẩy nhanh quá trình tái tạo xương mới, giúp phục hồi chức năng và hỗ trợ phòng ngừa ung thư xương tái phát.

  • Nghỉ ngơi và sinh hoạt hợp lý

Trẻ em bị ung thư xương nên dành nhiều thời gian nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, ngủ sớm và ngủ đủ giấc. Không nên vận động gắng sức hoặc nằm bất động trên giường trong thời gian dài.

  • Kiểm soát căng thẳng

Trong thời gian điều trị và phục hồi tổn thương do ung thư xương, trẻ em cần được hướng dẫn cách kiểm soát căng thẳng, suy nghĩ tích cực và vui vẻ. Các nghiên cứu cho thấy căng thẳng chính là một phần khiến ung thư trở nên nghiêm trọng hơn và tăng nguy cơ tái phát.

Theo dõi ung thư xương ở trẻ em

Sau quá trình điều trị ung thư xương ở trẻ em, người bệnh cần theo dõi triệu chứng và tái khám định kỳ theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Trong thời gian tái khám, bác sĩ có thể kịp thời phát hiện những bất thường, khả năng tái phát ung thư và đánh giá hiệu quả của các phương pháp. Từ đó đề xuất hướng xử lý thích hợp và thay đổi phương pháp điều trị nếu cần thiết.

Thời gian tái khám được khuyến cáo:

  • Trong 2 năm đầu sau điều trị: Tái khám mỗi 1 – 3 tháng 1 lần.
  • Trong 5 năm tiếp theo: Tái khám mỗi 6 tháng 1 lần.
  • Những năm sau: Tái khám mỗi 1 năm 1 lần.
Theo dõi ung thư xương ở trẻ em
Trẻ em bị ung thư xương cần được theo dõi định kỳ để đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị và sớm phát hiện bất thường

Tiên lượng ung thư xương ở trẻ em

Đối với ung thư xương ở trẻ em, tiên lượng và khả năng sống sót lâu dài phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm:

  • Các giai đoạn ung thư xương (vị trí và kích thước khối u, khả năng/ mức độ di căn, cơ quan bị ảnh hưởng)
  • Độ tuổi mắc bệnh
  • Khả năng đáp ứng với các thuốc điều trị của cơ thể
  • Phản ứng của khối u với các phương pháp điều trị
  • Phác đồ điều trị của bác sĩ chuyên khoa

Tiên lượng và khả năng sống sót sau điều trị ung thư xương ở mỗi trẻ em là khác nhau. Tuy nhiên phần lớn có thể sống sót sau điều trị sarcoma Ewing và sarcoma xương.

Tiên lượng sau điều trị ung thư xương được thống kê:

  • Giai đoạn I: Trên 80% bệnh nhân sống trên 5 năm.
  • Giai đoạn II: 70% bệnh nhân sống trên 5 năm.
  • Giai đoạn III: 60% bệnh nhân sống trên 5 năm.
  • Giai đoạn IV: 20 – 50% bệnh nhân sống trên 5 năm.

Việc điều trị sớm và tích cực, chăm sóc theo dõi liên tục là điều cần thiết để có một tiên lượng tốt.

Ung thư xương ở trẻ em dễ phát triển và gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng liên quan đến sự phát triển về thể chất và thời gian sống. Tuy nhiên sớm phát hiện và điều trị tích cực có thể cải thiện tiên lượng, loại bỏ tế bào ung thư và hạn chế tái phát. Vì thế nếu có dấu hiệu bất thường, phụ huynh cần đưa trẻ đến bệnh viện để thực hiện các kiểm tra cận lâm sàng. Đồng thời điều trị tích cực theo hướng dẫn.

Chỉ với 1 bài thuốc nam sau vài tháng sử dụng, ngài viện trưởng viện môi trường "tạm biệt" xe lăn sau nhiều năm gắn bó.

Trở thành người đầu tiên bình luận cho bài viết này!

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *

Chia sẻ
Bỏ qua